Airsilver. Лор-центр профессора Ульянова. Лор-операции. Airsilver. Лор-центр профессора Ульянова. Лор-операции.
НАСМОРК и Заложенность НОСА.Защита от ПРОСТУДЫ. ПРОСТУДА у детей. Защита детей от ПРОСТУДЫ. ХРАП.
 БОЛЬ в ГОРЛЕ.  Острый ОТИТ после Простуды.     СЕРНАЯ Пробка.  Заболевание ПАЗУХ НОСА после Простуды
     In English АЭРОДИНАМИКА НОСА, ХИРУРГИЯ УХА и Другие Подробности - Для ЛЮБОЗНАТЕЛЬНЫХ и ЛОР-специалистов   

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - учебник для лор-специалистов (Московская Медицинская Акадения им. И.М. Сеченова)
можно заказать по электронной почте

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - учебник для лор-специалистов (Московская Медицинская Акадения им. И.М. Сеченова)
можно заказать по электронной почте

Патофизиология и "Доказательная Медицина" при вазомоторном рините

 


     Данная тема является ответом на отзывы от предыдущего сообщения: Клиническое мышление против "Доказательной Медицины".

     Сегодня общеизвестно, что вазомоторный ринит не поддается обычному лечению простудного насморка (сезонных воспалительных ринитов), поскольку не реагирует на сосудосуживающие капли для носа.

     С позиции "Доказательная Медицина":

     Вазомоторный ринит – это гиперреактивность слизистой оболочки полости носа при нарушении общего и местного сосудистого тонуса;

     Чаще всего основные симптомы вазомоторного ринита связаны с повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин;

     Нижние носовые раковины выглядят увеличенными, их слизитстая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная.

     Чёткой классификации вазомоторного ринита на данный момент не выработано, однако из всех достаточно удобной признана этиопатогенетическая классификация :

     1. Медикаментозный :

     2. Гормональный;

     3. Рефлекторный;

     4. Вызванный химическими раздражением (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.), сюда же можно отнести и такую причину, как гастроэзофагеальный рефлюкс;

     5. Другие (колебания влажности и атмосферного давления),

     Психогенный, Идиопатический, Смешанные формы.

     Касательно лечения вазомоторного ринита написано очень и очень много, но, обобщая, можно выделить, что в схемах практически всегда присутствуют интраназальные глюкокортикостероиды.

     Также зачастую бывают оправдано патогенетически применение антигистаминных препаратов при неаллергических вазомоторных ринитах.

     Каковы критерии того, когда нужно переходить от лечения консервативного к оперативному?- Это определяется тяжестью состояния и эффектом от проведенного консервативного лечения.

     В среднем, при сохранении симптоматики после 1 -3 месяцев лекарственного лечения обычно выполняется тот или иной вид вазотомии нижних носовых раковин (публикация 6 мая 2018 -https://www.doktornarabote.ru/Publication/Single/212544).

     В этом обилии информации о вазомоторном рините (в более полном варианте) трудно не утонуть, ибо невольно становишься "рабом информации", которая "душит в объятиях" клиническое мышление.

     В результате повсеместно вазомоторный ринит "подлечивают" с помощью стероидных гормонов и конхотомии, но, понимая их вред, используют ограниченно, чтобы как-то наладить носовое дыхание.

     А с позиции патофизиологии, которая: "Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики" (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий ), необходим патофизиологический анализ, вазомоторного ринита, основанный на физиологии анатомической структуры вазомоторного отека в носу, с которой и начнем поиск причинной зависимости появления такого отека, который блокирует носовое дыхание.

     Прежде всего, – это слизистая оболочка носа с пещеристыми телами общего и нижнего носовых проходов, которые способны значительно увеличиваться в объеме, особенно пещеристые тела, при их кровенаполнении, во 100 крат.

     По законам аэродинамики носа, такое свойство пещеристых тел носа природа использует для перекрытия "резервного" дыхательного пути состоящего из общего и нижнего носовых проходов во время сна, чтобы направить поток воздуха через "основной" дыхательный путь, состоящий из придаточных пазух носа и верхних носовых проходов.

     Это обусловлено свойством придаточных пазух носа согревать воздух до 25 градусов, при 20 градусов мороза и выделять до двух литров жидкости за сутки, чтобы увлажнять вдыхаемый воздух до 100%, что предназначено для защиты дыхательных путей и легких, во время сна, от переохлаждения и пересыхания, когда они особенно беззащитны, ибо подобные защитные свойства организма, во время сна, тоже "спят", что особенно наглядно у новорожденных.

     А при пробуждении, когда появляется недостаточность основного дыхательного пути, пещеристые тела сокращаются, открывая общий и нижний носовые проходы для дыхания, через которые поступает более холодный и сухой воздух, что уже не опасно для дыхательных путей и легких, ибо защитные свойства организма тоже активизируются и могут доходить до такой степени, что и при 30 градусном морозе, когда лыжники на соревнованиях переходят на ротовое дыхание, дыхательные пути и легкие прекрасно выдерживают.

     Следовательно, пещеристые тела, перекрывающие резервный дыхательный путь, выполняют физиологическую функцию основного клапанного аэродинамичского механизма носа (Аэродинамика носа и риносинуситы – 2013).

     Поэтому такое кровенаполнение пещеристых тел, в носовых проходах, является вполне физиологическим отеком и лечению не подлежит, ибо это не болезнь.

     Подобное кровенаполнение пещеристых тел появляется также рефлекторно, но для защиты от травмы, при пере раздражении резервного дыхательного пути. Такой отек также лечить бессмысленно.

     А когда перегрузка резервного дыхательного пути (например, сезонная) доводит до травмы, то уже развивается воспалительный процесс (например, в виде острого ринита), который приводит к воспалительному отеку, особенно выраженному на стадии экссудации, всей слизистой носа (включая и "основной" дыхательный путь), что и проявляется заложенностью носа, которая через неделю заканчивается, в результате завершения стадии экссудации.

     Однако симптоматическое лечение, с помощью сосудосуживающих средств (деконгестантов), при остром сезонном рините, кажется особенно эффективным и безопасным, по сравнению со стероидными гормонами, что и привело к их широкому применению.

     Хотя уже повсеместно предупреждают не увлекаться сосудосуживающими средствами, которые угрожают вазомоторным ринитом.

     А здесь уже без патофизиологии не обойтись, ибо требуется поиск причинно-следственной зависимости появления вазомоторных нарушений в носу и под контролем Бритвы Оккамы Вполне очевидно, что вазоконстрикторы приостанавливают поэтапное течение воспалительного процесса на стадии экссудации, а восстановленное носовое дыхание дополнительно травмирует воспаленные пещеристые тела носа, что, особенно активно и уже повторно, запускает стадию катарального воспаления, обостряя затем приостановленную экссудативную стадию (восстанавливая экссудативный отек), что требует новой порции вазоконстрикторов.

     В результате повторное применение вазоконстрикторов создает "порочный круг" воспалительного процесса с зкссудативной стадией, что сдерживает дальнейшее поэтапное развитие воспаления, с тенденцией перехода в хроническое состояние.

     В ответ на вазоконстрикторы, защитный и физиологический отеки пещеристых тел носа тоже снижают свою активность, а при повторных применениях деконгестантов, как и экссудативный отек, пытаются, как бы компенсаторно приспосабливаясь, преодолевать сокращающее воздействие вазоконстрикторов, а порой и наоборот – даже усиливают отек, что уже является проявлением парадоксальной ответной реакции пещеристых тел и всей слизистой оболочки носа на эти деконгестанты, что нарушая проветривание придаточных пазухах носа, формирует в них застойный отек.

     Дальнейшее, нарастание парадоксальных реакции на вазоконстрикторы в условиях "порочного круга" экссудативной стадии воспалительного процесса и застойного отека придаточных пазухах носа уже проявляется в виде хронических вазомоторных отеков в носу, которые блокируют носовое дыхание не только в состоянии бодрствования, но и при физических нагрузках, заставляя переходить на ротовое дыхание.

     Таким образом, вазомоторный отек слизистой оболочки носа, развивающийся в результате такого симптоматического лечения, можно рассматривать, как комплексный отек, состоящий из парадоксальных отеков, на фоне "порочного круга" экссудативной стадии воспалительного процесса, дополненных застойными отеками пазух носа, который, при обострении может увеличиваться до необратимого состояния, формирующего полипы носа.

     Теперь можно подбирать и патогенетическое лечение.

     Из предлагаемых "Доказательной Медицины", хирургическое удаление полипов является вполне обоснованным, ибо удаляют лишнюю ткань, которая лечению не поддается.

     А конхотомии выглядит в качестве радикального симптоматического лечения по удалению больной ткани вместо ее лечения, что нельзя считать обоснованным, а по сути, является даже вредным, ибо помимо нарушения нормальных защитных и физиологических реакции пещеристых тел носа, разрушает аэродинамику носа, создавая дополнительные проблемы.

     Поэтому патогенетическая консервативная терапия вазомоторного отека в носу является наиболее оправданной.

     Поскольку "порочный круг" воспалительного процесс является ведущим, то прежде, необходимо его разорвать, для чего достаточно прекратить использовать вазоконстрикторы.

     А чтобы вывести оставшийся воспалительный процесс из хронического состояния (ибо он имеет свой "порочный круг"), чтобы он смог перейти в продуктивную стадию и завершению воспаления, противовоспалительное лечение вполне будет патогенетическим, даже и стероидными гормонами.

     Однако негативные свойства стероидных гормонов заставляют повсеместно все шире заменять их нестероидными противовоспалительными препаратами, что побудило и нас к подбору нестероидных противовоспалительных капель и для носа.

     Среди известных за последнее столетие капель для носа, подобные противовоспалительные свойства удалось выявить у двух из них:

     1 - у антигистаминных капель для носа с Sol. Dimedroli, которые помогают лечить аллергический отек слизистой носа, обусловленный гиперергическим воспалительным процессом;

     2 - у коллоидного серебра - sol.Collargoli 5%, который на столько успешно устраняет воспаленный отек слизистой оболочки носа, что рекомендован полностью заменить сосудосуживающие капли в нос, при лечении ринитов и синуситов (Л.Б. Дайняк -1966, Б.С. Преображенский и др. 1969)

     Поскольку sol.Collargoli 5% и Sol.Dimedroli принципиально разные по составу, потребовалось выявить наиболее эффективный из них для лечения острого ринита. Поэтому, в одну половину носа закапывали Sol. Dimedroli, а в противоположную половину носа закапывали sol. Collargoli 5% и через 3 - 5 минут получали совершенно противоположные ответы, которые позволяли выявить подходящий для данного случая.

     С помощью этих индивидуально подобранных капель для носа острый ринит удавалось вылечивать за 2 – 3 дня, что соответствует противовоспалительной активности стероидных гормонов и подтверждает эффетивность подобранных капель, которые вполне успешно использовали пациенты и в последующие десятки лет без каких либо негативных проявлений.

     Явно противоположный механизм противовоспалительного воздействия Sol. Collargoli 5% и Sol. Dimedroli на слизистую оболочку носа указывает на разную индивидуальную зависимость иммунной системы этих пациентов от серебра или независимость от серебра.

     В результате, данная методика индивидуального подбора противовоспалительных капель для носа, известная как "функциональная проба", признанная изобретением (Российский патент № 2114591), фактически, превратилась в методику по выявлению серебряной зависимости людей среди нас.

     При вазомоторных отеках наиболее эффективными оказались антигистаминные капель для носа, поскольку, не вызывая обострения вазомоторного процесса, способствовали его ослаблению, с подсыханием в носу и сокращением вазомоторного отека пещеристых тел носа.

     При этом общая нестероидная противовоспалительная терапия на фоне антигистаминной удачно дополняла и усиливала местное противовоспалительное лечение.

     А для снятия парадоксальных нарушений защитных и физиологических реакции пещеристых тел носа использовалась нормализация их функции, например, с помощью умеренной физической нагрузки (утренняя гимнастика до разогрева), которая приводит к физиологическому сокращению пещеристых тел носа, температурная нагрузка холодом при которой пещеристые тела носа тоже физиологически сокращаются (холодные обливания после утренней гимнастики поэтапно, начиная с подошв ног) и рефлексотерапия (парить подошвы ног на ночь), что способствует снятию застойного отека в придаточных пазухах носа.

     Последующее продолжение такого лечения у тысячах пациентов позволило полностью избавится от вазомоторных нарушений в носу, с восстановлением носового дыхания. Однако для достижения стойкого результата лечение вазомоторного ринита требовалось продолжать 3 – 4 месяца.

     Для более быстрого лечения вазомоторных нарушений пещеристых тел носа, совместно с лор-хирургом Г.А.Иткиным (1995) был разработан более активный полухирургический способ, с использованием насечек рефлексогенных зон на нижней носовой раковине, что было признано изобретением (Патент Р.Ф. № 2089115).

     Также был разработан способ и хирургического лечения вазомоторного ринита, с помощью реконструкции аэродинамики носа ( например, искривления носовой перегородки), когда ее нарушения были первопричиной (Патент Р.Ф. № 2180805).

     Многолетняя практика успешного лечения вазомоторного риносинусита и с полипозно-гнойным процессом показала стойкие излечение и через 30 лет.

      При этом оказалось, что вазомоторный ринит у серебряно-зависимых и антигистаминно-зависимых проявлялся по разному, даже начиная с риноскопии.

     У Серебряно-зависимых отек нижних носовых раковин выглядят застойно гиперемированным, иногда цианотичным, что больше похоже на выраженное кровенаполнение. Никогда у них не выявлялся полипозный процесс, а среди тысяч хронических риносинуситов, они составляли около 40 %.

     У антигистаминно-зависимых отек нижних носовых раковин выглядит серыми или цианотичными, как бы наполненные жидкостью, подобно аллергическому отеку, но в отличии от него не сокращаются от сосудосуживающих средств и обычно присутствует при полипозном процессе, подобно аллергическим ринитам.

      Таким образом, выявляются две разновидности вазомоторного ринита:

     У серебряно-зависимых отек пещеристых тел обусловлен кровенаполненинием воспалительного характера;

     У антигистаминно-зависимых отек пещеристых тел обусловлен воспалительным экссудатом, с полипозно – аллергическими проявлениями.

     Хотя патофизиологически обе разновидности вазомоторного ринита вполне идентичны, как и лечение, за исключением их зависимости от противоположных капель для носа противовоспалительного характера.

     Данное рассмотрение вазомоторного ринита не претендует на решение всех проблем вазомоторных отеков, а только призывает более внимательно присматриваться к патофизиологии заболеваний у наших пациентов, под контролем Лезвия Оккамо, которое ограничивает поиск в разумных пределах, чтобы не "утонуть" в изобилии вариантов и дополнений.

     Поскольку все новое невольно отрицает привычное старое, которое сопротивляется, поэтому, вполне возможно, что приведенный патофизиологический анализ вазомоторного ринита будет признан "Доказательной медициной", когда его освоит новое поколение врачей.

     А на сегодня, сопоставляя результаты патофизиологического анализа и "Доказательной медицины" при вазомоторном рините,

     поставьте себя на место пациента и делайте выбор.

     Подробнее смотрите: Учебное пособии для врачей "Аэродинамика носа и риносинуситы" (ПМГМУ им. И.М.Сеченова -2013);

   Y.Ulyanov: The Seasonal growth of acute respiratory diseases in the World is catastrophic. 2016, pag. 4 - 5;   Y.Ulyanov:Silver-dependent persons there are among us. 2016, pag. 6 - 7.


ЗАПИСЬ на ПРИЕМ по Расписанию
 или пришлите электронную заявку
по адресу: E-mail:info@1doctor.ru;
E-mail:clinic@curaremed.ru

Сообщите Ваше Имя, телефон, E-mail

            РАСПИСАНИЕ:
СР 09:00
14:00
Лор-Клиника на Киевской
"Первый Доктор"

ул.Киевская,д.22
тел.многоканальный:
921-33-99;

Ближайшая станция метро: СТУДЕНЧЕСКАЯ
ЧТ 10:00
13:00
Медицинский центр "Леди Клиник"
ул. Красносельская Нижняя, 15/17 (во дворе дома)
тел.: +7 (495) 775-72-55 (многоканальный); 8 800-555-7255 (звонок по России бесплатный)
Ближайшая станция метро: КРАСНОСЕЛЬСКАЯ (К Вашим услугам бесплатная охраняемая парковка)
 
Cтоимость услуг МЕНЯЕТСЯ, - звоните по телефонам клиник  

  • Лор-операции у взрослых и детей проводятся под общим обезболиванием и, как правило, в стационаре одного дня.
     

    Ульянов Юрий Петрович

     Зарегистрирован в Элитной Энциклопедии выдающихся людей России
    (Who is Who -  в России)



  •  

    Ульянов Юрий Петрович

    Зав. Лор-отделением Медицинского Центра "Первый Доктор",
    доктор медицинских наук,
    профессор Московской Медицинской Академии,
    лауреат Золотой и трех Серебряных медалей ВДНХ СССР,
    действительный член Американской Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи - http://www.entnet.org,
    член Всемирной Ассоциации Научных Разработок в Оториноларингологии - http://www.aro.org,
    один из авторов Американского учебника по Оториноларингологии в интернете - http//www.emedicine.com, признанного лучшим в Мире.
    Более 30 лет успешно применяет авторские методики диагностики и лечения ЛОР-заболеваний у взрослых и детей.




ЗАЩИТА от ПРОСТУДЫ и ее Осложнений для ЛОР-пациентов смотрите
в Виртуальном Клубе Здоровья и в разделе ЛОР-пациенту сервера medafarm.ru

ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ Лор-пациентов Смотрите
в Медицинских Конференциях:
forum.medlinks.ru ;
forum.nedug.ru ;
forum.medicinform.ru;
forum.03.ru/otolaringology/;
forum.03.ru/pediatry/lor/.

 
 
  ProtoPlex: программы, форум, рейтинг, рефераты, рассылки!
  болезни

  Официальные сайты фирм: 
каталог предприятий  

WomenBanner.ru - Женская баннерная сеть Женский взгляд, Женские
советы, Женские штучки WWWoman.ru - КАК ЖЕНЩИНА ЖЕНЩИНЕ!