"Северный" тип аэродинамики носа

"Южный" тип аэродинамики носа

БРОНХО-ЛЕГОЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ НАРУШЕНИЙ АЭРОДИНАМИКИ НОСА.

Summary

Examination of 1000 patients with frequent seasonal colds has revealed three groups of patients. In 28 percent, the air flow was distributed equally between the inferior and me-dian nasal passages, with marked mucosal subatrophy of the inferior nasal passage. In 33 percent, subatrophy was transformed into atrophy of the mucosa of the laiyngopharynx. Division into the southern and northern types of nasal aerodynamics is proposed. The last type is better adjusted to harsh air of our climate. The southern type can be converted into the northern one by way of junction the atrophied inferior turbinate bone with the nasal septum. This method has allowed a stable cure in 100 patients.
 

Общеизвестно, что дыхательные пути представляют собой единую анатомофизиологическую систему, которая служит не просто воздухопроводом для дыхания, а приспособлена к многогранной обработке вдыхае-мого воздуха по его очистке, увлажнению и согреванию с тем, чтобы "жесткий" воздушный поток не травмировал легочную ткань, иначе нежная слизистая оболочка альвеол потеряет свою воздухообменную функцию, а пациент - жизнеспособность. Такой механизм дыхательных путей создала природа, апробировала на животных и в более совершен-ной форме подарила человеку. И это было очевидно до конца Х1Х века, когда дыхательными путями занимался один специалист - терапевт. Однако, с развитием ринологии как в России, так и в других странах, терапевты и педиатры перестали интересоваться болезнями носоглотки и гортани, а риноларингологи, углубляя свои знания и исследования, далеко ушли от нижних отделов дыхательных путей. В результате, уже более 100 лет существует и нарастает разрыв между пульмонологами и ринологами, между которыми уже появились бронхологи и ларингологи, при этом трахея, как ни странно, оказалась "ничейной" (Г.А.Гаджимирзаев-1995г.). "Врачи, выбравшие своей специальностью болезни органов дыха-ния, совершенно игнорируют верхний отдел дыхательного аппарата, тогда как с него и нужно было бы начинать каждое исследование больного",- отмечает Е.Н.Малютин в 1910 году. И уже в наше время С.З.Пискунов (1993г.) досадует, что специалисты, занимающиеся изуче-нием физиологии легких, имеют весьма примитивные представления о патологии носа. В результате, это разобщение специалистов по разным разделам дыха-тельных путей нередко приводит к клиническим казусам и противоре-чиям. Например, педиатры рассматривают бронхиальную астму как эк-вивалент респираторного аллергоза, а ринологи продолжают рассматривать "носовую астму" как невроз вегетативного отдела нервной системы по типу нейровегетативной формы бронхиальной астмы, хотя такой нозологической формы при болезнях нижних дыхательных путей в современных классифика-циях не существует А.Г.Гаджимирзаев - 1995 г.). А тем временем заболеваемость хроническими синуситами за по-следние годы увеличилась в два раза ( С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов - 1991 г.) и тенденция к нарастанию этой патологии сохраняется ( В.Т.Пальчун, ЮА.Устьянов, Н .Д. Дмитриев - 1982 г. ). Та же тенденция по нарастанию частоты пневмоний и утяжелению ее течения от-мечена и со стороны нижних дыхательных путей ( А.Г. Чучалин - 1995 г.) и это несмотря на значительные достижения в диагностике и лече-нии этих заболеваний. Бо-лее того, появились новые формы больнич-ных пневмоний, возникающих из-за гипервентиляции легких,- "вентиляционные" пневмонии, отличающиеся тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Таким образом, пульмонологи уже не могут пренебрегать изучением характера воздушного потока поступающего в легкие. Ринологи же изучают эту проблему десятки лет и хорошо знают большую роль защитной функции носа по обработке воздушного потока вдыхаемого через нос. "При правильном функцио-нировании нос наш стоит на страже и оберегает наши легкие от про-никновения туда вредного воздуха",- подчеркивает Е.Н.Малютин-1910 г.). И действительно, для увлажнения воздуха, поступающего в легкие, только полость носа за сутки выделяет 500 мл жидкости (А.Г.Лихачев - 1947 г.). А согревание воздуха в полости носа осуществляется настолько активно, что даже при 15 градусов мороза при вдохе в носоглотке воздух достигает + 25 градусов (Р.Cole -1953 г., S. Ingelstedt - 1956 г.). Конечно, такими же свойствами обработки вдыхаемого воздуха обладают и нижние дыхательные пути, но у пульмоно-логов таких данных нет, хотя ринологи отмечали, что только 54% общего сопротивления воздухообмену дыхательной системы приходится на верхние дыхательные пути, а 46% на нижние дыхательные пути ( С.З.Пискунов - 1993 г.), а сопротивление воздушному потоку способствует контакту вдыхаемого воздуха со слизистой оболочкой и, в частности, у трахеобронхиального де-рева по контакту и происходит взаимообмен влажностью и температурой между слизистой оболочкой и вдыхаемым воздушым потоком. В результате, нижние дыхательные пути также довольно активно участ-вуют в обработке вдыхаемого воздуха, но изучаются другими специа-листами, не знакомыми с ринологией, что неизбежно затрудняет ди-аг-ностику и лечение заболеваний трахеобронхиального дерева, которое следует рассматривать как продолжение ринологического пути хотя бы по части обработки вдыхаемого воздуха. Последние разработки ученых под-тверждают эту связь. A.Н.Александров,С.Плужников,А.В.Червинский (1996 г.) устано-вили высокий % гиперреактивности бронхов на хо-лодный вдыхаемый воздух при нару-шениях носового дыхания, что позволило им заявить о серьез-ной опасности бронхо-легочных осложнений у таких лиц при проведении ринохирургических вмешательств. Именно на такую зависимость указывает и клиническая практика. Например, при остром респираторном заболевании ринофаринголарингиты распространяясь в нижние дыхатель-ные пути приводят к пневмонии в 1% случаев, что указывает на недостаточную защиту, проявляемую со стороны бронхолегочного отдела дыхательных путей у этих пациентов. Естественно возникает вопрос: от чего зависят защитные свойства дыхательных путей, в первую очередь, и как можно повысить эти защитные свойства? Пульмонологи ищут ответ в изучении механизмов иммунологической защиты, природы адгезивных молекул и поиска их антогонистов. По их данным, начальным звеном в возникновении воспаления в легких является дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса. Конечно все это имеет место и в ринологии тоже, однако, в связи с но-выми разработками вопросов аэродинамики носа, когда появилась возможность исследовать отдельные потоки воздуха в носовых ходах ( Ю.П.Ульянов - 1995 г.), оказалось, что состояние слизистых оболочек , а следовательно и защитных свойств носа, глотки и гортани в наибольшей степени зависит от выраженности защитных свойств аэродинамики носа. Максимальная степень выраженности защитных свойств аэродинамики носа и была принята за нормограмму аэродинамики носа, при которой воздушный поток на вдохе, в основном, поступает через средний носовой ход - 80 УЕ (условных единиц), 20 УЕ поступает через нижний носовой ход и десять УЕ - через верхний носовой ход.
 

и поэтому воздушный поток на вдохе не удерживается в среднем носовом ходе, а проваливается в нижний носовой ход, как будто нижней носовой раковины нет. А сегодня уже общеизвестна пагубность отсутствия нижней носовой раковины, ибо большинство ринохирургов признали, что после нижней конхотомии пациенты становятся пожизненными страдальцами от сухости в носоглотке, корок в носу, атрофии слизистой оболочки носа глотки и гортани, частых носовых кровотечений, частых болевых ощущений в горле и осиплости голоса, мучительных приступов чиханий и сухого кашля. Эту позицию особенно четко определили G.F.Moore, et al. ( 1985 г.), которые считают, что следует избегать удаления нижней носовой раковины во всех случаях за исключением злокачественного опухолевого процесса, т.к. нижняя конхотомия резко нарушает функцию носа. И это действительно так, ибо при удалении нижней носовой раковины мы фактически формируем "южный" тип аэродинамики носа из "северного" типа, делая этот нос непригодным для всех широт, где в зимнее время воздух холодный. Когда же нижняя носовая раковина достаточно выражена,
 

то она как воздуховодный руль надежно удерживает основной воздушный поток на вдохе в среднем носовом ходе, что мы и имеет при нормальной аэродинамике носа. Наличие "северного" типа аэродинамики носа в наших условиях понятно, как приспособление к "жесткому" воздуху наших широт. Но откуда у наших северян появляется "южный" тип? Видимо это объясняется тем, что он передается по наследству от предков 10 - 20- го поколений, когда они еще были южанами - проживали в средиземноморье, откуда, как известно из истории и пришли наши предки осваивать северные территории, а поскольку, "южный" тип аэродинамики носа более древний, то он и легче передается по наследству, чем новый тип,в виде "северного" варианта, который однако является более совершенным, ибо пригоден к любому климату на нашей планете, но появился он сравнительно недавно и скорее всего за ним будущее, т.к. он повышает жизнеспособность людей на нашей планете. А сегодня у нас выявляется более конкретная задача по переделке "южного" типа в "северный", что уже не представляло особых сложностей - (Патент Российской Федерации № 009236). При этой операции соединяли атрофичную нижнюю носовую раковину с носовой перегородкой и таким образом разделяя средний и нижний носовые ходы, что позволило направить основной воздушный поток на вдохе в средний носовой ход. Результаты операции оказались даже более яркими, чем ожидалось. После этой операции сухая, раздраженная субатрофичная и атрофичная слизистая нижнего носового хода и гортаноглотки становилась влажной и сочной. Исчезали жалобы на першение, сухость,зуд и болевые ощущения в носу и гортано-глотке, ощущение заложенности носа и "комка" в горле. Пример № 1. Больная М.65 лет с хроническим атрофическим ринофарингитом обратилась с жалобами на мучительный зуд в носу и носоглотке на фоне многолетней сухости в носу и горле. Для снятия ощущений зуда она периодически вкладывала в нос марлевые тампоны с борным спиртом, что вызывало жжение, но зуд снимало. При осмотре, аэродинамика носа резко нарушена - основной поток воздуха на вдохе поступает через нижний носовой ход. Слизистая оболочка носа и глотки сухая и раздражена, а на задней стенке глотки красная с атрофичным глянцевым натяжением. Носовые ходы широокие, а нижние носовые раковины атрофичные. Обычные методы лечения ей не помогали и ей одной из первых была произведена операция по созданию перемычки между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой сначала справа, а через месяц и слева. Мучительный зуд в носу и носоглотке сразу исчез , а через полгода слизистая оболочка носа и задней стенки глотки уже выглядели влажной и сочной. Явления атрофии и субатрофии слизистой оболочки не определялись. Результат сохранялся положительным более 6 лет , после чего связь с ней была потеряна. Положительные результаты этих операции у 100 больных, которые вы-полнялись за последние десять лет и стойкие длительные результаты подтвердили зависимость состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей от выраженности защитных свойств аэродинамики носа. Конечно, такая же зависимость от аэродинамики носа существует и у слизистых оболочек трахеобронхиального дерева, когда субатрофический и атрофический процесс слизистой оболочки нижнего носового хода спускается в гортаноглотку и далее в трахею и бронхи, что и проявляетя сухим кашлем переходящим в приступы кашля с явлениями удушья пока слизистая оболочка не увлажнится. Эта зависимость обусловлена довольно слабыми собственными защитными свойствами слизистой оболочки трахеи и бронхов, которые могут только по контакту обмениваться температурой и влагой с поступающим на вдохе воздушным потоком, при этом на выдохе теплый и влажный воздух из легких в пределах своих возможностей перекрывает отрицательный эффект от вдыхаемого воздуха, аналогично тому как это происходит в нижнем носовом ходе, который все же в большей степени зависит от выраженности защитных свойств аэродинамики носа. Однако, помимо защитных свойств самой слизистой оболочки еще существуют и защитные механизмы тех органов, по которым проходят дыхательные пути. Например, чихание при раздражении слизистой оболочки носа, кашель при раздражении слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов и, наконец,- ларингоспазм, который как бы стремится защитить слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов от перераздражения "жестким" воздухом и поэтому ограничивает поступление воздуха с помощью закрытия голосовой щели. Это состояние ларингоспазма плохо поддается медикаметозному воздействию, но тут же прекращается при потере сознания от удущья, что подтверждает рефлекторно-защитный характер этого явления. Аналогичную защитно-рефлекторую реакцию мы постоянно наблюдаем при моргании, которое прекращается при потере сознания и при этом никому не приходит в голову проводить лечение по поводу снятия этого защитного рефлекса, ибо всем ясно, что лечить можно болезнь, а с защитной реакцией следует просто смириться. И наш опыт восстановления защитных свойств аэродинамики носа подтвердил рефлекторно-защитный характер ларингоспазма, ибо у всех 8 пациентов с такой патологией были выявлены нарушения аэродинамики носа и явления субатрофии и атрофии слизистой гортано-глотки, которые исчезли после операции, а вместе с ними и сухой кашель в виде приступов и приступы ларингоспазма. Пример № 2. У мальчина К. 14 лет около трех лет в осенне-зимний период на фоне частых простудных заболеваний и приступов сухого кашля, особенно по ночам ,начали появляться приступы удушья с затруднением дыхания особенно на вдохе с типичным хрипящим звуком. При осмотре выявлены явления субатрофии слизистой оболочки носа и глотки при "южном" типе аэродинамики носа. По согласию с родителями мальчику была произведена пластика воздуховодного пути среднего носового хода с двух сторон, после чего приступы сухого кашля и ларингоспазма исчезли, а слизистая оболочка носа и гортано-глотки стала сочной и влажной без признаков субатрофии и сухости слизистых оболочек. Данный анализ позволяет нам теперь и приступы бронхиальной астмы рассматривать с аналогичной позиции, когда перераздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов от "жесткого" воздуха сопровождается приступом сухого кашля переходящего к спазму гладкой мускулатуры бронхов - бронхоспазму в виде защитнорефлекторной реакции. В.Алексеев, В.Яковлев (1995 г.), указывают, что первые проявления бронхи-альной астмы возникают в возрасте от 1 - до 7 лет или от 14 - до 20 лет, а иногда и после 50 лет. Это вполне соответствует врожденной патологии со стороны аэродинамики носа, а после 50 лет конечно связано с понижением сопротивляемости слизистых оболочек перегрузкам. Далее они пишут, что приступам бронхиальной астмы предшествуют продормальные явления нередко в виде нарушения дыхания через нос, першение по ходу трахеи, сухой кашель. Приступы могут развиваться под влиянием вдыхаемого холодного воздуха или резких запахов, после физической нагрузки, от воздействия вдыхаемой пыли или острых вирусных инфекций. Только после приступа начинает отходить вязкая мокрота." Это указывает на увлажнение слизистых , но довольно скудное из-за атрофичности слизистой оболочки. А может быть потому и прекращается приступ бронхоспазма, что слизистые, увлажняясь, защищаются от перераздражения "жестким" воздушным потоком и поэтому рефлекторный - защитный бронхоспазм уже не нужен, что вполне вероятно и наиболее объяснимо. Противовоспалительное лечение конечно укрепляет травмированную - раздраженную слизистую оболочку, повышая ее устойчивость к нагрузкам, и этим понижая защитнорефлекторный рефлекс в виде бронхоспазма. Но это не является лечением бронхиальной астмы, т.к. воздействует только на побочные явления, такие как воспаление перераздраженной слизистой оболочки, её пересыхание и направлено это лечение на расслабление гладкой мышечной системы бронхов, а не на механизм заболевания . Поэтому, с нашей точки зрения, больным бронхиальной астмой в межприступный период показана нормализация аэродинамики носа. Ведь не случайно отмечено, что в Сухуми и окрестностях все больные с приступами бронхиальной астмы чувствуют себя значительно лучше, что объясняется особой мягкостью микроклимата и воздуха в этой местности. У многих приступы бронхиальной астмы там прекращаются, но по возвращении в Москву они возобновляются. Понятно, что восстановление защитных свойств аэродинамики носа повысит защитные свойства всего дыхательного пути, что поможет защитить легкие и от воспалительного процесса спускающегося из носоглотки и при остром респираторном заболевании, угрожающем пневмонией. Следовательно, всем лицам подверженным простудным сезонным заболеваниям, а тем более страдающим ларингоспазмом или бронхиальной астмой , необходимо исследование аэродинамика носа с целью подбора способов коррекции её нарушений. А в период приступа бронхиальной астмы более обоснованным следует признать введение в дыхательные пути аэрозолей с индивидуальным подбором противовоспалительных лекарств и препаратов защищающих слизистую оболочку трахеобронхиального пути от "жесткого" воздуха. Л И Т Е Р А Т У Р А Александров А.Н., Плужников М. С., Червинская А.В. Бронхиальная реак-тивность в ринохирургии. Ж. Российская ринология. - 1996. - 2-3. - 42. Алексеев В., Яковлев В. Бронхиальная астма. Ж. Врач. - 1995. - 5. - 17 - 19. Аткарская А.А. К вопросу о физиологии придаточных полостей носа. Ж. Ушных, Носовых и Горловых болезней. - 1925. -- 5-6. --274 - 295. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. - М. - 1956. -232 . Лихачев А.Г. Болезни уха, горла и носа. - М. -1947. - 374 . Малютин Б.Н. Болезни уха и носа. - 1910. - 340 . Гаджимирзаев Г.А. Парадоксы современной ринопульмонологии и пути их решения. Ж. Российская ринология. 1995.- 2. Стр. 24 - 29. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.Д. Параназальные синуситы. - М. - 1982. - 150. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. Ж. Российская ринология. - 1993. - 1.-19 - 38. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные осо-бенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. - М. - 1991. - 48. Чучалин А.Г. Пневмония. Русский медицинский Ж. -1995. - 1. - 4. - 10 - 14. Ульянов Ю.П. Аэродинамика носа. Межд. Газета Наука и технология в России. - 1995. - 2. - 28 - 29. Ульянов Ю.П. Способ восстановления защитной функции носа. Патент Российской Федерации № 009236 - 1996. Cole P. Some aspect of temperature, moisture and heat relationships in the upper respiratory tract. - J. Laryngology Otology - 1953. - 449 - 56. Ingelstedt S. Studies on the conditioning of air in the respiratory tract. - Acta Otolarygology/ -- 1956. - 121. - 352. Moore G.F., Freeman T.J., Ogren F.P., Yonkers A.J. Extended follow - up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngo-scope. - 1985. - 95. - 1095 - 1099. Ulyanov Y.P. Nose Aerodynamics. Arch. of Otolaryngology/ -- 1995. - 121. - 352.