СЕПТОПЛАСТИКА ПОД КОНТРОЛЕМ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

Рис.1, Нижняя носо-вая раковина распо-ложена высоко.  Рис, 2, Среднее поло-жение нижней носо-вой раковины. Рис. 3. Нижняя носо-вая раковина распо-ложена низко. (1 - нижняя носовая раковина; 2 - носовая перегородка)
 

В 60% случаев определен 2-й вариант, у 30% об-следованных - 3-й и у 10% - 1-й. Участие тканей в формировании физиологической перемычки име-ет 4 варианта.
1-й описан выше: формирование физиологической пе-ремычки зависит от выраженности нижней носовой ра-ковины, При 2-м варианте в формировании перемычки при слабовыраженной носовой раковине принимает участие расположенный напротив гребень носовой пе-регородки (рис, 4 - 1,2,3); гребни нередко бывают дву-сторонними. 3-й вариант: при небольшой нижней рако-вине носовая перегородка, искривляясь, приближается к ней, обеспечивая условия для создания физиологиче-ской перемычки (рис, 5 - 1,2); при этом с обратной сто-роны носовой перегородки (что бывает нередко) ниж-няя носовая раковина, как бы догоняя отклоняющуюся носовую перегородку, компенсаторно увеличивается, что тоже способствует созданию функциональной пере-мычки (4-й вариант, рис. 6 - 1,2).
 

Рис. 4.Физиологическая перемычка образована шипом носовой перегородки (3 - шип носовой пере-городки). Рис. 5.Физиологическая перемычка образована искривлением носовой перегородки. Рис. 6. Физиологическую перемычку создает компенсаторное увеличение нижней носовой раковины.
 

1-й вариант выявлен в 80% случаев, 2-й в 10%;частота 3-го, 4-го вариантов и их сочетаний соотносились как 4:4:2%, сочетания дают еще 12 вариантов, существуют также всевозможные переходные формы, т.е. однозначно определить особенности аэродинамики носа в каждом конкретном случае не так уж просто.

Поэтому современным ринохирургам следует пересмотреть привычные методики, чтобы не разрушить созданное самой природой хрупкое равновесие в виде физиологической перемычки, от которой во многом зависит здоровье пациентов.

Нами обследовано 200 пациентов с искривлениями перегородки носа, которым рекомендовали септопластику в связи с жалобами на затрудненное носовое дыхание, У всех после снятия отека слизистой оболочки оценивалась аэродинамика носа, что позволило выявить 3 основных расхождения с традиционными показаниями к септопластике.

Пример 1.

Принято считать, что в таких случаях необходимо переместить носовую перегородку влево, чтобы открыть доступ воздуха в правую половину носа и снять перегрузку с левой, Однако после снятия отека слизистой оболочки правой половины носа дыхание через нее почти полностью восстанавливается (рис, 7-1,2), образуется физиологическая перемычка между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой, благодаря чему воздушный поток на вдохе поступает через средний, а на выдохе - через нижний носовой ход, обеспечивая максимально возможную защитную функцию носа. Если при этих условиях сдвинуть носовую перегородку влево, уже существующая физиологическая перемычка разрушится и воздушный поток на вдохе пойдет через нижний носовой ход (рис, 7-5), что будет соответствовать уже "южному" типу аэродинамики, Таким образом, септопластику в данном случае вообще делать нельзя.

Поскольку слева у данного пациента выявляется классический вариант "южного" типа аэродинамики, при котором даже после перемещения носовой перегородки влево до средней линии не будет сформирована физиологическая перемычка в области клапана носа, имеются все показания для формирования в левой половине носа нового воздуховодного руля, позволяющего сконструировать "северный" тип аэродинамики носа по нашей методике (рис, 8-1,2,3). После этого субатрофия и сухость слизистой оболочки левой половины носа исчезают, и она становится влажной и сочной, без признаков воспаления. В правой половине носа исчезают явления воспаления и отека слизистой оболочки, а дыхание восстанавливается.

В этом примере первопричиной развития воспалительного процесса в носу было нарушение аэродинамики носа слева, которое и привело к заложенности прежде всего правой половины носа, более узкой, чем левая.

После традиционного выполнения септопластики в подобных случаях, несмотря на восстановление носового дыхания справа, состояние пациента чаще ухудшается. Начинает беспокоить сухость в носоглотке и глотке, по ночам появляются приступы удушья по типу ларингоспазма, больные чаще простужаются, Простуда может осложняться воспалением легких, что при "южной" аэродинамике носа вполне закономерно.

Рис. 7. Искривление носовой перегородки. формирующее справа "северный" тип аэродинамики носа. Рис. 8. Формирование "северного" типа аэродинамики носа слева при искривлении носовой перегородки вправо. Рис. 9. Деформация носовой перегородки за счет шипа справа. ( 1 - физиологическая перемычка в области клапана носа; 2 - носовая перегородка; 3 - новый воздуховодный руль; 4 - шип носовой перегородки; 5 - традиционная сепотоплостика).
 

Пример 2

Основное носовое дыхание осуществляется через левую половину. В этом случае обычно удаляют шип на носовой перегородке справа для облегчения носового дыхания с этой стороны и снятия перегрузки с левой половины носа, ибо оттуда и начинается воспалительный процесс.

При исследовании аэродинамики носа справа после снятия воспалительного процесса и отека той оболочки (см, рис, 9) носовое дыхание восстанавливается, несмотря на соединение шипа носовой перегородки и нижней носовой раковины. При этом основной воздушный поток на вдохе поступает через средний носовой ход, а на выдохе через нижний по "северному" типу. Вполне очевидно, что если гребень носовой перегородки удалить, то основной поток на вдохе будет поступать через нижний носовой ход по "южному" типу, что ухудшит функцию носа. При исследовании аэродинамики носа выявляется отсутствие физиологической перемычки в области клапана носа, что указывает на "южный" тип аэродинамики, при котором слизистая оболочка часто воспаляется из-за того, что основной поток воздуха на вдохе поступает через нижний носовой ход, травмируя его. Для перевода основного потока воздуха на вдохе в средний носовой ход показано формирование описанным выше способом нового воздуховодного руля между нижней носовой раковиной и перегородкой носа (рис. 10-3,4). В результате явления сухости и субатрофии слизистой левой половины носа исчезают, слизистая оболочка носа становится сочной и влажной без явлений воспаления, правая половина носа также не страдает, а больные выздоравливают.

При этом варианте первопричиной развития воспалительного процесса в носу было нарушение аэродинамики в левой половине носа, а правую половину носа закладывало, в первую очередь, как более зауженную из-за шипа перегородки носа. Но этот шип не мешает дыханию при снятии отека слизистой оболочки носа. Наоборот, он играет важную роль в нормализации слизистой оболочки носа и ее защитной функции.

Если, как это делается обычно в таких случаях, выполнить резекцию шипа носовой перегородки и в правой половине носа, создается менее совершенный "южный" тип аэродинамики.

Таким образом, в обоих приведенных случаях показано восстановление защитной функции носа с противоположной стороны с помощью хирургического формирования нового воздуховодного руля, который соединит передний конец нижней носовой раковины и носовую перегородку, разделит нижний и средний носовые ходы и сформирует "северный" тип аэродинамики носа,

Пример 3.

в соответствии с традиционными взглядами, требуется подслизистап мобилизация деформированной части остова носовой перегородки с последующим ее смещением к средней линии, что позволяет восстановить дыхание, Однако при этом, как правило, происходит объединение нижнего и среднего носовых ходов в общий (рис. 12-1,2,7,8), что недопустимо по указанным выше причинам.
 

Рис. 10. Формирование нового воздухо-водного руля слева при "северном" типе аэродинамики носа справа. Рис. 11. Фрагментация искривления носовой перегородки. Рис. 12. Традиционная септопластика. ( 1 - физиологическая перемычка в области клапана носа / 1 - нижняя носовая раковина/; 2 - носовая перегородка; 3 - новый воздуховодный руль; 4 - шип носовой перегородки; 7 - средний носовой ход; 8 - нижний носовой ход.).
 

Для восстановления защитных свойств носа слева в данном случае нужна дополнительная операция по разделению нижнего и среднего носовых ходов, что имеет свои сложности.

Нами разработан новый, более совершенный способ септопластики. Сущность его состоит в том, что после выполнения обычных этапов септопластики с обнажением деформированной части остова носовой перегородки производят фрагментацию и мобилизацию только той ее части, которая расположена выше уровня нижней раковины (рис. 13-1,2,6), и только ее смещают к средней линии, открывая средний и верхний носовые ходы, В результате на носовой перегородке, на уровне нижней носовой раковины, сохраняется или фактически формируется шип (рис, 14-2,7,8,9), разделяющий нижний и средний носовые ходы, благодаря чему не только восстанавливается проходимость среднего носового хода, но и формируется защитный аэродинамический механизм с обеспечением полного восстановления дыхательной и защитной функции носа с двух сторон.

Под инфильтрационной анестезией производят разрез слизистой оболочки носовой перегородки в ее передних отделах, после чего ее отслаивают в области деформации носовой перегородки и мобилизуют с помощью фрагментации всю деформированную часть остова носовой перегородки выше нижней носовой раковины. Затем этот мобилизованный участок остова носовой перегородки смещают к средней линии (см, рис, 14), а нижняя часть деформированного участка носовой перегородки остается на прежнем месте, на уровне нижней носовой раковины. В этом положении ткани закрепляют тампонами, введенными в нос на 7-10 дней, в зависимости от активности заживления тканей (пока ткани не зажили, тампон к ним прилипает, и если его оторвать, возможно кровотечение; по заживлении ткани сами отталкивают тампон, и он легко удаляется из носа без болевых ощущений и кровотечения). Как обычно, в послеоперационном периоде (2 недели) проводят на дому общее противовоспалительное и антибактериальное лечение.

Этот тип септопластики был выполнен нами у 33 больных, в том числе у 4 детей 4-10 лет. Каких-либо осложнений не было, стойкий положительный эффект сохранялся на протяжении 1-6 лет. Дыхание носом у всех пациентов восстановилось; сохранялось разделение нижнего и среднего носовых ходов, что соответствует природному защитному аэродинамическому механизму, ответственному за увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. В результате значительно улучшилось состояние слизистых оболочек носа и верхних дыхательных путей, которые стали сочными и влажными. Пациентов перестали беспокоить сухость в глотке, сухой кашель по утрам, частые простуды, По ночам они начали дышать носом и лучше высыпаться, что вполне закономерно при нормализации аэродинамики носа.

   

Рис. 13. Фрагментация верхней части носовой перегородки. Рис. 14, Новый вариан септопластики.Рис. 15.Искривление носовой перегородки в компенсированном варианте. (1 - физиологическая перемычка в области клапана носа / 1 - нижняя носовая раковина/; 2 - носовая перегородка; 6 - искривленная часть носовой перего родки.7 - средний носовой ход; 8 - нижний носовой ход; 9 - сформированный шип носовой перегородки /нижняя часть искривления носовой перегородки/)

Пример 4.

Пациент жалуется на частые простуды и заложенность носа уже в течение ряда лет, в связи с чем постоянно пользуется сосудосуживающими каплями. При осмотре обнаружено искривление носовой перегородки в правую сторону (рис,