Рис. 1

 
A                               B
Искривление носовой перегородки или шип носовой перегородки создают "северный" тип аэродинамики носа.
A. "Физиолгическая" перемычка между искривлением носовой перегородки и нижней носовой раковиной.
B. "Физиолгическая" перемычка между шипом носовой перегородки и нижней носовой раковиной.
 
 

АЭРОДИНАМИКА НОСА И РИНОСИНУСИТЫ

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ДВУХ ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ СТРУКТУР НОСА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОУСТИЙ ПАЗУХ НОСА

КРИТИЧЕСКОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ СУЖДЕНИЙ О ФУНКЦИИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА С помощью Бритвы Оккама

РЕАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОРОГА НОСА

ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ХРАПА ЯВЛЯЮТСЯ НАРУШЕНИЯ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

ОСНОВНОЙ КЛАПАН НОСА - ЭТО ЕГО ПЕЩЕРИСТЫЕ ТЕЛА

АЭРОДИНАМИКА НОСА

ВАРИАНТЫ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

НОРМОГРАММА АЭРОДИНАМИКИ НОСА

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕРЕМЫЧКА В ОБЛАСТИ КЛАПАНА НОСА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

СЕПТОПЛАСТИКА ПОД КОНТРОЛЕМ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СЕПТОПЛАСТИКЕ

ЗАЩИТА НИЖНЕГО НОСОВОГО ПРОХОДА ОТ ВДОХА

АГРЕССИВНОСТЬ ОДНОСТОРОННЕГО "ЮЖНОГО" ТИПА АЭРОДИНАМИКИ НОСА.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ХРАПА ПРИ СВОБОДНОМ НОСОВОМ ДЫХАНИИ

БРОНХО-ЛЕГОЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ НАРУШЕНИЙ АЭРОДИНАМИКИ НОСА.

ВОЗМОЖНАЯ ЗАЩИТА ОТ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

 
 

Рис. 2

A                         B

Хирургическая реконструкция "северного" типа аэродинамики носа из "южного".
5 - Двухслойное соединений сформировано между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой (А и B).
 
 
 

СЕПТОПЛАСТИКА ПОД КОНТРОЛЕМ АЭРОДИНАМИКИ НОСА

 Ю.Ульянов, доктор медицинских наук.  
Журнал ВРАЧ, 2000,6: 28-31. 
Ulyanov Y.P. The XYII World Congr. of Otorhinolaringology.  
(IFOS,Sept.28-Oct.3,2002,Cairo, Egypt.)  
 
 

 

Хирургическая коррекция деформаций перегородки носа - септопластика - уже более 100 лет занимает ведущее место в эндохирургии носа, поскольку она позволяет одновременно воздействовать на функцию обеих его половин, Большие успехи достигнуты за послед-ние десятилетия, чему способствовали как раз-работка новых технических приемов, так и приме-нение новейшей аппаратуры. 
Новые данные о наличии двух типов аэродинамики носа - "южного" и "северного" (Ю.Ульянов. 1988-1998), подтвердившие выводы А.Аткарской (1925) и Ф.Бокштейна (1956), указывают на несостоятельность существующей практики септопластики, когда наиболее совершенный "северный" вариант аэродинамики переделывают на "южный", резко снижающий защитные свойства носа и, следовательно, приносящий пациенту дополни-тельные проблемы - более частые простудные за-болевания и т.д. 
С.Пискунов (1993) наиболее точно определил место наибольшей функциональной нагрузки но-сового клапана, который расположен на не-сколько миллиметров кзади от начала переднего конца нижней носовой раковины, Там находится самое узкое место между передними ее отдела-ми и носовой перегородкой, 
Особенностью аэродинамики носа "северного" типа является выраженность нижней носовой раковины, Ее передний конец почти достигает носовой перегородки именно в области носового клапана, в результате чего воздушный поток на вдохе направляется в средний но-совой ход, где он максимально увлажняется и согрева-ется перед поступлением в дыхательные пути, На выдо-хе основной поток воздуха проходит через нижний но-совой ход, и между передним концом нижней носовой раковины и носовой перегородкой, те. в самом узком месте носового клапана, образуется неподвижный воз-душный столб - своего рода физиологическая перемыч-ка между нижней раковиной и перегородкой носа, Она непосредственно не участвует в дыхании, но фактически вместе с нижней носовой раковиной способствует фор-мированию воздуховодного руля, направляющего воз-душный поток в средний носовой ход, 
При обследовании 300 пациентов в возрасте от 5 до 80 лет с наличием этой физиологической пере-мычки нами было выявлено 12 ее топографоанато-мических вариантов, не зависящих ни от пола, ни от возраста обследованных. 
Критерием наличия физиологической перемычки было перераспределение воздушных потоков на вдохе и вы-дохе, типичное для "северного" типа аэродинамики но-са. 3 основных варианта локализации перемычки разли-чаются по высоте над дном полости носа и зависят от топографоанатомических особенностей строения ниж-ней носовой раковины, При 1-м варианте перемычка располагается наиболее высоко, те, практически ниж-няя носовая раковина занимает горизонтальное поло-жение (рис. 1 - 1,2); 2-й вариант характеризуется сред-ним уровнем перемычки и наклонным положением (наклон - 10-15°) нижней носовой раковины (рис, 2 - 1,2); 
при 3-м варианте самый низкий уровень перемычки обу-словлен резким наклоном (более 15°) нижней носовой раковины книзу (рис. 3 - 1,2).  
 

Рис.1, Нижняя носо-вая раковина распо-ложена высоко.  Рис, 2, Среднее поло-жение нижней носо-вой раковины. Рис. 3. Нижняя носо-вая раковина распо-ложена низко. (1 - нижняя носовая раковина; 2 - носовая перегородка)
 

В 60% случаев определен 2-й вариант, у 30% об-следованных - 3-й и у 10% - 1-й. Участие тканей в формировании физиологической перемычки име-ет 4 варианта.
1-й описан выше: формирование физиологической пе-ремычки зависит от выраженности нижней носовой ра-ковины, При 2-м варианте в формировании перемычки при слабовыраженной носовой раковине принимает участие расположенный напротив гребень носовой пе-регородки (рис, 4 - 1,2,3); гребни нередко бывают дву-сторонними. 3-й вариант: при небольшой нижней рако-вине носовая перегородка, искривляясь, приближается к ней, обеспечивая условия для создания физиологиче-ской перемычки (рис, 5 - 1,2); при этом с обратной сто-роны носовой перегородки (что бывает нередко) ниж-няя носовая раковина, как бы догоняя отклоняющуюся носовую перегородку, компенсаторно увеличивается, что тоже способствует созданию функциональной пере-мычки (4-й вариант, рис. 6 - 1,2).
 

Рис. 4.Физиологическая перемычка образована шипом носовой перегородки (3 - шип носовой пере-городки). Рис. 5.Физиологическая перемычка образована искривлением носовой перегородки. Рис. 6. Физиологическую перемычку создает компенсаторное увеличение нижней носовой раковины.
 

1-й вариант выявлен в 80% случаев, 2-й в 10%;частота 3-го, 4-го вариантов и их сочетаний соотносились как 4:4:2%, сочетания дают еще 12 вариантов, существуют также всевозможные переходные формы, т.е. однозначно определить особенности аэродинамики носа в каждом конкретном случае не так уж просто.

Поэтому современным ринохирургам следует пересмотреть привычные методики, чтобы не разрушить созданное самой природой хрупкое равновесие в виде физиологической перемычки, от которой во многом зависит здоровье пациентов.

Нами обследовано 200 пациентов с искривлениями перегородки носа, которым рекомендовали септопластику в связи с жалобами на затрудненное носовое дыхание, У всех после снятия отека слизистой оболочки оценивалась аэродинамика носа, что позволило выявить 3 основных расхождения с традиционными показаниями к септопластике.

Пример 1.

Пациент жалуется на частые насморки и заложенность носа, больше выраженную справа. При осмотре - искривление носовой перегородки вправо с затруднением дыхания. Слизистая оболочка носа справа отечная, воспалена, дыхание носом справа затруднено, Пациент дышит только левой половиной носа, которая, как обычно в этих случаях, субатрофичная, сухая и раздражена из-за перегрузки.

Принято считать, что в таких случаях необходимо переместить носовую перегородку влево, чтобы открыть доступ воздуха в правую половину носа и снять перегрузку с левой, Однако после снятия отека слизистой оболочки правой половины носа дыхание через нее почти полностью восстанавливается (рис, 7-1,2), образуется физиологическая перемычка между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой, благодаря чему воздушный поток на вдохе поступает через средний, а на выдохе - через нижний носовой ход, обеспечивая максимально возможную защитную функцию носа. Если при этих условиях сдвинуть носовую перегородку влево, уже существующая физиологическая перемычка разрушится и воздушный поток на вдохе пойдет через нижний носовой ход (рис, 7-5), что будет соответствовать уже "южному" типу аэродинамики, Таким образом, септопластику в данном случае вообще делать нельзя.

Поскольку слева у данного пациента выявляется классический вариант "южного" типа аэродинамики, при котором даже после перемещения носовой перегородки влево до средней линии не будет сформирована физиологическая перемычка в области клапана носа, имеются все показания для формирования в левой половине носа нового воздуховодного руля, позволяющего сконструировать "северный" тип аэродинамики носа по нашей методике (рис, 8-1,2,3). После этого субатрофия и сухость слизистой оболочки левой половины носа исчезают, и она становится влажной и сочной, без признаков воспаления. В правой половине носа исчезают явления воспаления и отека слизистой оболочки, а дыхание восстанавливается.

В этом примере первопричиной развития воспалительного процесса в носу было нарушение аэродинамики носа слева, которое и привело к заложенности прежде всего правой половины носа, более узкой, чем левая.

После традиционного выполнения септопластики в подобных случаях, несмотря на восстановление носового дыхания справа, состояние пациента чаще ухудшается. Начинает беспокоить сухость в носоглотке и глотке, по ночам появляются приступы удушья по типу ларингоспазма, больные чаще простужаются, Простуда может осложняться воспалением легких, что при "южной" аэродинамике носа вполне закономерно.

Рис. 7. Искривление носовой перегородки. формирующее справа "северный" тип аэродинамики носа. Рис. 8. Формирование "северного" типа аэродинамики носа слева при искривлении носовой перегородки вправо. Рис. 9. Деформация носовой перегородки за счет шипа справа. ( 1 - физиологическая перемычка в области клапана носа; 2 - носовая перегородка; 3 - новый воздуховодный руль; 4 - шип носовой перегородки; 5 - традиционная сепотоплостика).
 

Пример 2

. Пациент жалуется на частые насморки и заложенность носа (больше - справа). При передней риноскопии: носовая перегородка по средней линии, справа на уровне нижней носовой раковины имеется выраженный шип, достигающий переднего конца нижней носовой раковины (рис. 9-2,4). Слизистая оболоточка правой половины носа воспалена и отечна, что затрудняет носовое дыхание справа; в левой половине носа она субатрофичная, сухая, с явлениями раздражения, но без отека.

Основное носовое дыхание осуществляется через левую половину. В этом случае обычно удаляют шип на носовой перегородке справа для облегчения носового дыхания с этой стороны и снятия перегрузки с левой половины носа, ибо оттуда и начинается воспалительный процесс.

При исследовании аэродинамики носа справа после снятия воспалительного процесса и отека той оболочки (см, рис, 9) носовое дыхание восстанавливается, несмотря на соединение шипа носовой перегородки и нижней носовой раковины. При этом основной воздушный поток на вдохе поступает через средний носовой ход, а на выдохе через нижний по "северному" типу. Вполне очевидно, что если гребень носовой перегородки удалить, то основной поток на вдохе будет поступать через нижний носовой ход по "южному" типу, что ухудшит функцию носа. При исследовании аэродинамики носа выявляется отсутствие физиологической перемычки в области клапана носа, что указывает на "южный" тип аэродинамики, при котором слизистая оболочка часто воспаляется из-за того, что основной поток воздуха на вдохе поступает через нижний носовой ход, травмируя его. Для перевода основного потока воздуха на вдохе в средний носовой ход показано формирование описанным выше способом нового воздуховодного руля между нижней носовой раковиной и перегородкой носа (рис. 10-3,4). В результате явления сухости и субатрофии слизистой левой половины носа исчезают, слизистая оболочка носа становится сочной и влажной без явлений воспаления, правая половина носа также не страдает, а больные выздоравливают.

При этом варианте первопричиной развития воспалительного процесса в носу было нарушение аэродинамики в левой половине носа, а правую половину носа закладывало, в первую очередь, как более зауженную из-за шипа перегородки носа. Но этот шип не мешает дыханию при снятии отека слизистой оболочки носа. Наоборот, он играет важную роль в нормализации слизистой оболочки носа и ее защитной функции.

Если, как это делается обычно в таких случаях, выполнить резекцию шипа носовой перегородки и в правой половине носа, создается менее совершенный "южный" тип аэродинамики.

Таким образом, в обоих приведенных случаях показано восстановление защитной функции носа с противоположной стороны с помощью хирургического формирования нового воздуховодного руля, который соединит передний конец нижней носовой раковины и носовую перегородку, разделит нижний и средний носовые ходы и сформирует "северный" тип аэродинамики носа,

Пример 3.

При искривлении носовой перегородки в одну сторону (рис. 11-1,2), в соответствии с традиционными взглядами, требуется подслизистап мобилизация деформированной части остова носовой перегородки с последующим ее смещением к средней линии, что позволяет восстановить дыхание, Однако при этом, как правило, происходит объединение нижнего и среднего носовых ходов в общий (рис. 12-1,2,7,8), что недопустимо по указанным выше причинам.
 

Рис. 10. Формирование нового воздухо-водного руля слева при "северном" типе аэродинамики носа справа. Рис. 11. Фрагментация искривления носовой перегородки. Рис. 12. Традиционная септопластика. ( 1 - физиологическая перемычка в области клапана носа / 1 - нижняя носовая раковина/; 2 - носовая перегородка; 3 - новый воздуховодный руль; 4 - шип носовой перегородки; 7 - средний носовой ход; 8 - нижний носовой ход.).
 

Для восстановления защитных свойств носа слева в данном случае нужна дополнительная операция по разделению нижнего и среднего носовых ходов, что имеет свои сложности.

Нами разработан новый, более совершенный способ септопластики. Сущность его состоит в том, что после выполнения обычных этапов септопластики с обнажением деформированной части остова носовой перегородки производят фрагментацию и мобилизацию только той ее части, которая расположена выше уровня нижней раковины (рис. 13-1,2,6), и только ее смещают к средней линии, открывая средний и верхний носовые ходы, В результате на носовой перегородке, на уровне нижней носовой раковины, сохраняется или фактически формируется шип (рис, 14-2,7,8,9), разделяющий нижний и средний носовые ходы, благодаря чему не только восстанавливается проходимость среднего носового хода, но и формируется защитный аэродинамический механизм с обеспечением полного восстановления дыхательной и защитной функции носа с двух сторон.

Под инфильтрационной анестезией производят разрез слизистой оболочки носовой перегородки в ее передних отделах, после чего ее отслаивают в области деформации носовой перегородки и мобилизуют с помощью фрагментации всю деформированную часть остова носовой перегородки выше нижней носовой раковины. Затем этот мобилизованный участок остова носовой перегородки смещают к средней линии (см, рис, 14), а нижняя часть деформированного участка носовой перегородки остается на прежнем месте, на уровне нижней носовой раковины. В этом положении ткани закрепляют тампонами, введенными в нос на 7-10 дней, в зависимости от активности заживления тканей (пока ткани не зажили, тампон к ним прилипает, и если его оторвать, возможно кровотечение; по заживлении ткани сами отталкивают тампон, и он легко удаляется из носа без болевых ощущений и кровотечения). Как обычно, в послеоперационном периоде (2 недели) проводят на дому общее противовоспалительное и антибактериальное лечение.

Этот тип септопластики был выполнен нами у 33 больных, в том числе у 4 детей 4-10 лет. Каких-либо осложнений не было, стойкий положительный эффект сохранялся на протяжении 1-6 лет. Дыхание носом у всех пациентов восстановилось; сохранялось разделение нижнего и среднего носовых ходов, что соответствует природному защитному аэродинамическому механизму, ответственному за увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. В результате значительно улучшилось состояние слизистых оболочек носа и верхних дыхательных путей, которые стали сочными и влажными. Пациентов перестали беспокоить сухость в глотке, сухой кашель по утрам, частые простуды, По ночам они начали дышать носом и лучше высыпаться, что вполне закономерно при нормализации аэродинамики носа.

 
 

Рис. 13. Фрагментация верхней части носовой перегородки. Рис. 14, Новый вариан септопластики.Рис. 15.Искривление носовой перегородки в компенсированном варианте. (1 - физиологическая перемычка в области клапана носа / 1 - нижняя носовая раковина/; 2 - носовая перегородка; 6 - искривленная часть носовой перего родки.7 - средний носовой ход; 8 - нижний носовой ход; 9 - сформированный шип носовой перегородки /нижняя часть искривления носовой перегородки/)

Пример 4.

Пациент жалуется на частые простуды и заложенность носа уже в течение ряда лет, в связи с чем постоянно пользуется сосудосуживающими каплями. При осмотре обнаружено искривление носовой перегородки в правую сторону (рис,
15), почти достигающее переднего конца нижней носовой раковины. С противоположной стороны носа нижняя носовая раковина увеличена и также почти достигает носовой перегородки. Создается впечатление, что искривление сужает правую половину носа, что затрудняет дыхание, а чрезмерно увеличенная нижняя носовая раковина с противоположной стороны затрудняет носовое дыхание слева, Поэтому для расширения провой половины носа требуется переместить носовую перегородку влево с помощью септопластики. Однако этому будет мешать увеличенная нижняя носовая раковина левой половины носа, которую требуется уменьшить путем нижней конхотомии.

При исследовании аэродинамики носа после снятия отека слизистой оказывается, что справа, между носовой перегородкой и нижней носовой раковиной, сформировалась физиологическая перемычка, благодаря которой основной воздушный поток на вдохе поступает через средний носовой ход, вполне обеспечивая дыхание этой половиной носа. В левой половине носа увеличенная нижняя носовая раковина, почти достигая носовой перегородки, также формирует физиологическую перемычку и не мешает поступлению основного воздушного потока на вдохе в средний носовой ход, что вполне обеспечивает дыхание этой половиной носа. Получается, что, несмотря на искривление носовой перегородки и увеличение левой нижней носовой раковины, дыхание носом с обеих сторон сохранено и соответствует "северному" типу, в связи с чем хирургической коррекции не требуется. Такой вариант искривления носовой перегородки является вполне компенсированным. Причина же затруднения носового дыхания состоит в вазомоторном отеке слизистой оболочки носа, который по окончании действия сосудосуживающих средств снова закладывает нос, в связи с чем данному пациенту требуется направленное лечение вазомоторного ринита,

При традиционном выполнении в таком случае септопластики разрушается физиологическая перемычка справа, а при левосторонней нижней конхотомии это возможно и слева, что временно улучшает носовое дыхание, но не излечивает вазомоторный ринит, а значительно ухудшает защитные свойства носа, создавая новые неприятности, характерные для "южного" типа аэродинамики.

Суммируем все вышесказанное.

1. Если искривление носовой перегородки формирует физиологическую перемычку в области клапана носа (между передним концом нижней раковины и носовой перегородкой), септопластику делать нельзя, чтобы не нарушить уже сформированный защитный механизм аэродинамики носа.

2. При значительных размерах шипа носовой перегородки, достигающего нижней раковины в области клапана носа и формирующего воздуховодный руль (рубцовые перемычки или сращения в этой области также формируют воздуховодный руль, разделяющий нижний и средний носовые ходы), удаление этого шипа (рубцов, сращений) недопустимо, так как иначе разрушится защитный механизм аэродинамики носа.

3. При деформации носовой перегородки, формирующей "северный" тип аэродинамики носа с одной стороны, а "южный" - с противоположной, для восстановления защитной функции носа с противоположной стороны показано хирургическое формирование нового воздуховодного руля, соединяющего передний конец нижней носовой раковины и носовую перегородку, он разделит нижний и средний носовые ходы и сформирует "северный" тип аэродинамики носа и с этой стороны.

4. При деформации носовой перегородки в области физиологической перемычки показана часичная септопластика с перемещением только верхних отделов искривленной перегородки для сохранения разделительного механизма между нижним и средним носовыми ходами.

5. Септопластика применима и у детей с 2-летнего возраста.

6. Если носовая перегородка искривлена и носовое дыхание затруднено из-за отека слизистой оболочки носа, после снятия которого дыхание восстанавливается с обеих сторон и соответствует "северному" типу, септопластику выполнять нельзя, чтобы не разрушить защитный механизм аэродинамики носа; такое искривление перегородки носа следует считать вполне компенсированным. 

References:

[1] Fugall (1882) is cited of: FJ Stucker (1976). 
[2] Stucker FJ, Smith TE. Pitfalls in management of defects of bony dorsum and cartilaginous vault. Arch Otolaryngol 1976; 102: 695. 
[3] Stucker FJ, Ansel TE. A case against nasal packing Laryngoscope 1987; 88: 1314. 
[4] Uliyanov Y.P. Nose aerodynamics. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 352. 
[5] Uliyanov Y.P. Surgical reconstruction of nasal aerodynamics. XVI World Congress of Otolaryng. Head and Neck Surg. Sydney, 1997.p.1591-5. 
[6] Uliyanov Y.P. On Contraindication to Septoplasty. Otolaryngology-Head and Neck Surgery -August 1998; 119 (2): 153-4. 
[7] Uliyanov Y.P. Physiological bridge represented by the nasal valve and its variants. XVI World Congress of Otolaryng. Head and Neck Surg. Sydney, 1997.p. 1597-601.